攸人医发〔2012〕26号

　　关于印发《攸县人民医院工伤医疗保险管理规定》的通知

各科室：

　　《攸县人民医院工伤医疗保险管理规定》已经院长办公会同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　二○一二年五月十六日

攸县人民医院工伤医疗保险管理规定

　　为了贯彻落实攸县工伤医疗保险的工作政策，明确医务人员职责，规范操作程序，做好工伤医疗保险的管理工作，根据攸县工伤保险的相关政策，结合我院实际情况，制定《攸县人民医院工伤医疗保险管理规定》:

　　一、总则

　　(一)严格执行《攸县工伤保险定岗医师考核办法》。

　　(二)负责工伤保险参保人员发生工伤事故后的医疗救治工作。

　　(三)积极宣传有关工伤医疗保险的政策。

　　(四)积极配合有关职能部门的咨询、检查和监督。

　　二、医疗服务管理

　　(一)住院管理：

　　1、工伤职工或疑似工伤职工门诊就诊，按有关规定在《门、急诊病历本》上详细记录。

　　2、严格掌握入院标准，不得将不符合住院条件的工伤职工或疑似工伤职工收住院。

　　3、参保工伤职工均先以自费形式(病人或用人单位)办理入院手续。待工伤确认后，凭《工伤职工住院介绍信》办理住院费用挂账手续。

　　4、费用挂账者，需认真核实《工伤职工住院介绍信》、工伤认定书和身份证。

　　5、单个病例住院费用超过3万元时及时通知医保科，医保科建立住院费用超过3万元的患者台账存查。

　　6、杜绝挂床住院，确因特殊情况要办理家庭病床的，需经工伤保险局审批同意。

　　7、每季对工伤病人进行一次医疗查房评估，对在院和已出院的病人费用结构、药品使用、材料使用等方面进行分析评估并形成文字报告存查。

　　(二)出院管理：

　　1、及时为符合出院条件的工伤职工或疑似工伤职工办理出院手续。

　　2、符合出院条件的工伤职工或疑似工伤职工拒绝出院、故意拖延时间所增加的医疗费用由患者自负并及时将有关情况通知医保科。

　　3、不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的工伤职工或疑似工伤职工催赶出院。

　　(三)转诊管理：

　　1、严格实行首诊负责制，不得无故将工伤患者转入其它医院就诊。

　　2、对确因医疗技术或设备条件限制需转上级医院或外地就诊时，应先组织专家会诊，提出转诊意见，报县工伤保险局批准并备案。

　　(四)收费管理：

　　1、严格执行医疗服务收费标准和物价管理有关规定。

　　2、不得弄虚作假虚报医疗费用。

　　3、不得串通工伤人员、家属或单位骗取工伤保险基金。

　　4、实行住院费用每日清单制度并签字确认，清单上的明细项目必须与住院医嘱一致。

　　(五)工伤保险不予支付的情况：

　　1、违反工伤保险管理规定的费用。

　　2、因技术原因，同一位置、同一手术需做第二次手术所发生的费用。

　　3、患者治疗出院后，出现因同一病种15天内再次住院和手术治疗的费用。

　　4、经手术治疗的同一病种患者在365天内再次住院的费用。

　　三、诊疗项目管理

　　(一)原则上只能向工伤职工或疑似工伤职工提供工伤保险政策规定范围内的检查或治疗，确因需要使用工伤保险政策规定范围以外的项目时，应在病程记录中详细说明理由，告知办理入院手续方并签字同意。

　　(二)严格掌握各项化验和检查的指征，不得将一些特殊项目(如彩超、CT等)列入常规检查。进行特殊的检查项目(彩超、CT)，需办理审批手续。

　　(三)避免不必要的重复检查。凡近期内做过的检查如非必要，不重复做，并充分利用其它定点医院所做的检查结果。

　　(四)能用一般检查达到诊断目的的，不用特殊检查。一种检查能明确诊断的，不用两种。不得实施不必要的全套检查。

　　(五)为病人安装各种人造器官、体内置入材料和辅助器具，应先将上述材料的规格、产地、型号、费用等报县工伤保险局审批，并按相关限额标准执行。

　　(六)凡取内固定器材的，其内固定器材由相应科室负责交给用人单位，再由用人单位交县工伤保险局。

　　(七)不得带检查和治疗项目出院。

　　四、药品管理

　　(一)严格执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》。原则上只能使用目录内的药品，确因病情需要使用目录外的药品时，应在病程记录中详细说明理由，告知办理入院手续方并签字同意。

　　(二)同等疗效的药品应先选用价格较低的。

　　(三)工伤职工或疑似工伤职工出院时，只能提供与工伤治疗有关的口服药，不得超过15天量，不得超过4种，特殊情况确需延长带药时间的，必须征得县工伤保险局的同意。

　　(四)有关药费比的管理指标

　　1、自费药品所占比例不得超过医疗费的10%；

　　2、不起决定性治疗作用的单种药品费用所占比例，不得超过总药费的6%；

　　3、手术病例药费所占比不得超过45%；

　　4、非手术病例药费所占比不得超过55%；

　　5、全年平均药费所占比不得超过50%；个别特殊情况需要增加药费比例的，须报县工伤保险局审批。

　　五、本规定自下发之日起开始执行，由医保科负责解释。

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